Хирургия

Зубосохраняющие операции любой сложности

 Современные технологии позволяют сохранить зуб даже в сложных клинических ситуациях, когда раньше его удаление было единственным вариантом. Эти операции требуют высокой квалификации врача, использования современного оборудования (стоматологический микроскоп, ультразвуковой скальпель, пьезохирургическая аппаратура, КЛКТ-навигация) и тщательного предоперационного планирования. Основные виды зубосохраняющих операций:

1. Резекция верхушки корня (апикоэктомия) . Операция проводится при хроническом периодонтите, кисте (радикулярной кисте) на корне зуба, при перфорации верхушки корня или обтурации канала инородным телом (сломанный инструмент), когда традиционное эндодонтическое лечение невозможно или неэффективно (например, при искривленных каналах, облитерированных каналах, наличии штифта). Через небольшой разрез в десне (до 1 см) хирург получает доступ к верхушке корня, удаляет пораженный участок (3–5 мм) вместе с кистой, пломбирует корневой канал с обратной. Современные методики с использованием микроскопа и ультразвука позволяют проводить резекцию с высокой точностью (погрешность до 0,1 мм), минимальной травматичностью и прогнозом сохранения зуба в 85–95% случаев.

2. Цистэктомия и цистотомия. Кисты челюстей - полостные образования (от 0,5 до 5 см и более), которые могут разрушать костную ткань и угрожать соседним зубам, нервам, гайморовой пазухе. Цистэктомия - это полное удаление кисты вместе с ее оболочкой, что показано при небольших кистах (до 1–1,5 см. Операция включает отслоение лоскута, выскабливание кисты, резекцию верхушки корня (если киста связана с зубом), заполнение дефекта остеопластическим материалом, ушивание. Цистотомия — более щадящий метод, применяемый при крупных кистах (от 2–3 см и более), когда есть риск повредить важные анатомические. В этом случае иссекается только передняя стенка кисты, а полость соединяется с полостью рта. Оба метода позволяют сохранить зуб, который был вовлечен в патологический процесс.

3. Гемисекция и ампутация корня. При многокорневых зубах (молярах), когда один из корней поражен необратимо, а остальные корни здоровы, возможно удаление только пораженного корня с сохранением остальной части зуба. Гемисекция — это удаление половины зуба (включая коронковую часть и корень) с последующим восстановлением оставшейся части коронкой. Эти операции позволяют сохранить жевательную функцию и избежать удаления всего зуба.

4. Лечение зубов с облитерированными каналами. Облитерация (заращение) корневых каналов -  сложная клиническая ситуация, когда канал невозможно пройти стандартными методами из-за отложения вторичного дентина, обычно после травмы или хронического воспаления. Современные технологии наноимпрегнации, депофореза позволяют доставить антисептики (гидроксокупрат кальция с наночастицами серебра) в зону воспаления даже при полной непроходимости канала, сохранив зуб. Курс лечения занимает 3–5 посещений с интервалами в 1–2 недели, эффективность достигает 90–95%.

Зубосохраняющие операции требуют от врача не только технического мастерства, но и умения принимать сложные решения в пользу сохранения зуба даже в нестандартных ситуациях. При успешном проведении таких операций зуб может служить многие годы,  сохраняя зубной ряд без протезирования.

Удаление зубов любой сложности

Удаление зуба (экстракция) - одна из самых частых хирургических манипуляций в стоматологии. Однако современная хирургия стремится к тому, чтобы даже это вмешательство было максимально атравматичным, быстрым.

Простое удаление проводится при зубах с одиночными корнями или несколькими прямыми корнями, которые хорошо видны в полости рта и не имеют значительных разрушений. Врач с помощью элеваторов (рычагов) аккуратно вывихивает зуб из лунки, разрушая периодонтальную связку. Процедура занимает 10–20 минут, травматичность минимальна, заживление — 3–5 дней.

Сложное удаление требуется при многокорневых зубах, искривленных или хрупких корнях (особенно после эндодонтического лечения, когда корни становятся ломкими), при значительном разрушении коронковой части (когда не за что захватить зуб щипцами — «поддесневое разрушение»), при наличии кист больших размеров, при анатомических особенностях. В таких случаях может потребоваться:

• Распил зуба на части (секционирование) с последующим извлечением каждого корня.
• Отслоение лоскута десны (мукопериостального лоскута) для обеспечения доступа к зубу и корням.
• Удаление костной ткани вокруг зуба (остеотомия) для освобождения зуба.
• Удаление с использованием пьезохирургии – позволяет аккуратно отделять зуб от кости с минимальной травмой мягких тканей, нервов и сосудов. Пьезохирургический аппарат создает ультразвуковые колебания, которые эффективно режут твердые ткани, но не повреждают мягкие (десну, нерв, сосуды).

Сложное удаление требует больше времени (от 30 до 90 минут), применения более мощной анестезии, а в некоторых случаях — седации.
 После сложного удаления часто накладываются швы (нерассасывающиеся или саморассасывающиеся), назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Подготовка и послеоперационный период. Перед удалением обязательно проводится рентгенологическое исследование (прицельный снимок, ортопантомограмма или КЛКТ) для оценки количества корней, их формы и расположения, состояния тканей (наличие кист). После удаления врач дает подробные рекомендации для предотвращения осложнений - воспаление лунки, кровотечение, отек, инфекция:

• Не есть и не пить 2–3 часа (до окончания действия анестезии, чтобы не травмировать онемевшие ткани).
• Не полоскать рот и не сплевывать в первые сутки, чтобы не вымыть кровяной сгусток, который защищает лунку от инфекции.
• Прикладывать холод к области удаления на 10–15 минут с интервалами 30–60 минут в первые 4–6 часов для уменьшения отека.
• Исключить физические нагрузки, горячую пищу и напитки, посещение сауны, бани, солярия в первые 3–5 дней.
• Принимать назначенные препараты строго по схеме.

Чистить зубы мягкой щеткой, аккуратно обходя область лунки, со вторых суток.

Удаление ретинированных, дистопированных зубов мудрости

Удаление зубов мудрости (третьих моляров) - одна из самых сложных и частых операций в хирургической стоматологии. Зубы мудрости (восьмые зубы) часто имеют аномалии прорезывании и в большинстве случаев такие зубы подлежат удалению, так как они не несут функциональной нагрузки (жевательной эффективности), но создают множество проблем: травмируют слизистую щеки или, давят на соседний седьмой зуб, смещают зубной ряд, являются очагом хронического воспаления, могут вызывать кисты больших размеров (фолликулярные кисты) и невралгические боли (тригеминальные).
Раннее удаление (в 18–25 лет) предпочтительнее, так как кость более пластична, корни не полностью сформированы, заживление проходит быстрее, а риск осложнений ниже, чем в более старшем возрасте.

Этапы операции удаления ретинированного/дистопированного зуба мудрости:

1. Анестезия. Используется местная анестезия. При высоком уровне тревожности, большом объеме операции или удалении всех четырех зубов мудрости за один раз- седация закисью азота или общий наркоз (эндотрахеальный или внутривенный).
2. Доступ. Хирург делает разрез десны скальпелем или лазером, отслаивает слизисто-надкостничный лоскут для обнажения костной ткани, закрывающей зуб.
3. Остеотомия (удаление кости). С помощью бормашины с охлаждением (физиологическим раствором) или ультразвукового пьезохирургического аппарата удаляется участок костной ткани, закрывающий зуб.
   Извлечение зуба. Часто зуб мудрости распиливается на несколько частей (секционируется) с помощью бора, чтобы извлечь его по частям, не травмируя окружающие и не удаляя избыточно кость. Каждая часть извлекается отдельно с помощью элеваторов.
4. Обработка лунки. Лунка тщательно очищается от грануляционной ткани, костных осколков, обрабатывается антисептиками (хлоргексидин, бетадин). При близости к нижнечелюстному каналу или перфорации гайморовой пазухи проводится специальная обработка. При необходимости в лунку закладывается остеопластический материал
   Ушивание. Лоскут возвращается на место, накладываются швы  для удержания лоскута и защиты лунки. Швы снимают через 7–10 дней.

Костная пластика, устранение рецессий десны

Костная пластика (наращивание костной ткани) и устранение рецессий десны - это хирургические вмешательства, которые часто являются необходимым этапом подготовки к имплантации, протезированию или лечению заболеваний пародонта. Эти операции позволяют восстановить анатомически правильный объем кости и мягких тканей для последующего восстановления зубов с высоким эстетическим и функциональным результатом.

Костная пластика необходима при недостаточном объеме костной ткани для установки импланта. Атрофия (убыль) кости развивается после удаления зуба (до 25–30% объема за первые 3–6 месяцев), при длительном отсутствии нагрузки (при отсутствии зуба более года), при пародонтите (воспалительная резорбция), при травмах или врожденных аномалиях. Недостаток кости может быть по высоте, ширине или комбинированным. Виды костной пластики:

1. Синус-лифтинг — операция по увеличению объема кости в боковых отделах верхней челюсти (в области премоляров и моляров), где кость граничит с гайморовой пазухой.
2. Направленная костная регенерация (НКР) — метод восстановления костной ткани в области дефектов. В область дефекта укладывается остеопластический материал (гранулы или блоки ксеногенной, аллогенной или синтетической кости), который закрывается мембраной для защиты от врастания мягких тканей и создания пространства для роста новой кости. Мембрана может быть резорбируемой (рассасывается сама через 3–6 месяцев) или нерезорбируемой (удаляется через 6–9 месяцев вторым этапом).
3. Аутокоагулят (фибриновый сгусток, CGF — Concentrated Growth Factors) — современный метод, при котором из крови пациента получают фибриновый сгусток. CGF содержит концентрацию тромбоцитов в 5–10 раз выше, чем в крови, и выделяет факторы роста, которые ускоряют регенерацию костной и мягких тканей в 2–3 раза. CGF добавляется к остеопластическому материалу или используется отдельно для стимуляции заживления.

Устранение рецессий десны (обнажение корня зуба) - оперативное лечение, направленное на закрытие обнаженной поверхности корня, восстановление контура десны и предотвращение дальнейшего воспаления. Рецессия возникает при пародонтите, неправильной гигиене (травма щеткой), анатомических особенностях (тонкий биотип десны), после ортодонтического лечения, при короткой уздечке губы. Рецессия не только создает эстетический дефект (зуб кажется длиннее), но и приводит к повышенной чувствительности зубов, риску пришеечного кариеса и прогрессированию воспаления пародонта.

Методы устранения рецессий:

• Лоскутные операции с перемещением соединительнотканного трансплантата— «золотой стандарт» лечения рецессий (эффективность 90–95%). У пациента забирается участок соединительной ткани с неба (размером 1–2 см), который укладывается под лоскут десны в области рецессии и фиксируется швами. Трансплантат обеспечивает кровоснабжение и питание тканей, замещает утраченную десну, формирует новую толстую десну. Операция проводится под микроскопом, длится 60–90 минут, реабилитация — 2–4 недели.
• Использование коллагеновых мембран и матриксов (ацеллюлярных дермальных матриксов) -  современные методы, позволяющие закрыть рецессию без забора тканей пациента. Матрикс служит каркасом, на который нарастают собственные клетки пациента. Эффективность достигает 80–85%, что немного ниже, чем при использовании собственных тканей, но отсутствие раны на небе является важным преимуществом для многих пациентов.
• Полировка корня- важный этап, предшествующий закрытию рецессии. Гладкая поверхность корня снижает адгезию микроорганизмов в 5–10 раз и создает благоприятные условия для прикрепления мягких тканей.

Хирургия

Хирургическая стоматология - это раздел медицины, занимающийся оперативным лечением заболеваний полости рта, челюстей и лица.
Современная стоматологическая хирургия далеко ушла от простого удаления зубов - сегодня она включает в себя широкий спектр малотравматичных, высокотехнологичных вмешательств, направленных на сохранение зубов, восстановление костной ткани, подготовку к имплантации и протезированию, а также эстетическую коррекцию мягких тканей. В руках опытного хирурга, работающего с использованием современных инструментов, удаление зуба становится не травмирующей процедурой, а ювелирной операцией, после которой заживление проходит быстро и без осложнений.
Особое место занимает удаление сложных зубов - ретинированных (полностью непрорезавшихся, скрытых под десной или в кости) и дистопированных (неправильно расположенных) зубов мудрости, которые часто требуют особого подхода из-за близости к нижнечелюстному каналу (где проходит нерв), гайморовой пазухе и из-за сложной анатомии корней.
Зубосохраняющие операции позволяют сохранить зуб даже в тех случаях, когда раньше его удаление было единственным. А современные методы костной пластики (направленная костная регенерация, синус-лифтинг) и устранения рецессий десны (лоскутные операции, использование коллагеновых матриксов) открывают возможности для успешной имплантации даже при значительной атрофии кости и создают эстетически безупречный результат.